O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) avaliou como “gravemente prejudicial” aos usuários de planos de saúde a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF). A decisão validou a Lei 14.454/2022 e manteve o rol da ANS como exemplificativo, porém com novos critérios cumulativos para autorizar coberturas fora da lista da agência.
Para o Idec, a Corte privilegiou argumentos econômicos das operadoras em detrimento do direito à saúde.
Pelo entendimento firmado, foram fixados cinco parâmetros que devem estar presentes ao mesmo tempo quando se pleiteia cobertura fora do rol. São eles: prescrição por médico ou dentista habilitado; inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol; ausência de alternativa terapêutica já listada pela ANS.
Além disso, comprovação de eficácia e segurança segundo medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa.
Nas ações judiciais sobre procedimentos não listados, ficou definido que o juiz deve verificar se houve requerimento prévio à operadora e demora irrazoável ou omissão. Além disso, deve consultar previamente o NATJUS.
A decisão não poderá se apoiar apenas na prescrição ou no laudo do médico assistente. Em caso de liminar favorável ao usuário, o magistrado deve oficiar a ANS sobre possível inclusão do tratamento no rol.
Impacto da Decisão do STF
Para o advogado Walter Moura, do Idec, o resultado “traz situação pior que a prevista pelo STJ” e terá efeitos concretos sobre os consumidores.
Eles já arcam com custos elevados dos planos. Segundo ele, apesar de o rol seguir exemplificativo, a elevação de exigências tende a dificultar o acesso a terapias fora da lista.
Do lado dos prestadores, a Federação dos Hospitais de São Paulo (FeSaúde) afirmou, em nota, que o setor necessita de segurança jurídica e equilíbrio regulatório. O presidente Francisco Balestrin defendeu que o rol não seja absoluto, mas que as exceções observem critérios técnicos claros, eficácia comprovada e registro regulatório.
Ausência de alternativas e avaliação científica são também necessárias. Além disso, reforçou o papel da ANS como instância técnica para atualizar a lista e reduzir a judicialização excessiva.
Posicionamento dos Prestadores de Serviço e Consumidores
Ao manter o rol como referência básica e exigir critérios cumulativos — além de balizas processuais para o Judiciário —, a decisão do STF redefine a via de acesso a tratamentos fora da lista.
Ela cria mais filtros e preserva, em tese, a possibilidade de cobertura. Para entidades de defesa do consumidor, contudo, o ônus do caminho ficará maior para os pacientes.
